蛋白,病人,酸中毒,功能,腹膜
提問: 慢性尿毒癥
●患者性別:女●患者年齡:25●詳細病情及咨詢目的:慢性尿毒癥●本次發病及持續的時間:出現水腫●其它:你好我姐姐得了腎病。現在家也沒有能力給她換腎。請問現在有什么保守的治療方法嗎?真的很需要您的幫助,謝謝。028-66883131《劉芳》
医师解答: 慢性腎功能衰竭的治療:   一、治療基礎疾病和防治腎衰惡化 及時地診斷和治療慢性腎衰的基礎疾疾,是處理腎衰的關鍵。有些引起慢性腎衰的疾病在治療后有可逆性,在治療原發病后,即使腎病變僅有輕微改善,也可望腎功能有不同程度的恢復,少數甚至可恢復到代償期。如止痛藥腎病停止服用止痛藥后,腎功能可望有不同程度的好轉。狼高分子性腎炎的尿毒癥,如起病急驟,而雙腎又未縮小者,經激素和細胞毒性藥物治療后可望恢復至腎功能不全代償期。縱使有些原發性腎疾患本身已不可逆,亦應找尋和糾正某些使腎衰加重的可逆因素,這可使腎功能獲得改善。如糾正水、電解質和酸堿平衡失調,特別是水、鈉缺失;及時地控制感染;解除尿路梗阻;治療心力衰竭;停止腎毒性藥物的應用等。   二、飲食治療 合適的飲食治療方案,是治療慢性腎衰的重要措施,因為飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀,延緩殘余腎單位的破壞速度。   (一)限制蛋白飲食 蛋白質在體內代謝產物潴留于血中,引起血尿素氮(BUN)升高。而BUN升高是引起尿毒癥的因素之一。減少飲食中蛋白質含量能使BUN水平下降,尿毒癥癥狀減輕,控制蛋白質攝入量還有利于降低血磷和減輕酸中毒,因為高蛋白飲食常伴有磷及其他無機酸離子的攝入增加。但如飲食中蛋白質量太少,則會發生營養不良。如每天給予0.6g/kg;大于20ml/min者,可加5g/d;小于5ml/min者,僅能用約20g/d。一般認為,GFR已降至50ml/min以下時,必須進行適當的蛋白限制。要求60%以上的蛋白質必須是富含必需氨基酸的蛋白(即高生物優質蛋白),如雞蛋、瘦肉和牛奶等。盡可能少食富含植物蛋白的物質,如花生、黃豆及其制品等,因其含非必需氨基酸多。為了限制植物蛋白攝入,可部分采用麥淀粉作主食,以代替大米、面粉。   (二)高熱量的攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪,供給人體足夠熱量,這樣就能減少蛋白質為提供熱量而分解,故高熱量包含可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用,減少體內蛋白庫的消耗。熱量每日約需125.5kj/ kg,消瘦或肥胖者宜酌情予以加減。為攝入足夠熱量,可多食用人造黃油、植物油和食糖。食欲不佳時,可給予中藥二陳湯加炒谷芽、神曲等消導藥,以促進食欲。食物應富含B族維生素、維生素C和葉酸,亦可給予片劑。   (三)其他 ①鈉的攝入:除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外,一般不宜過嚴限制。在GFR<10ml/min前,常能排出多余的鈉;但在體內鈉缺乏時,卻不能相應地減少鈉的排泄。②鉀的攝入:只要隸量每日超過1L,一般無需限制飲食中的鉀,飲食中增加鹽的攝入可促使鉀從尿中排泄。③ 在氮質血癥期,就應開始給予低磷飲食,每日不超過600mg。④飲水:有尿少、水腫、心力衰竭者,應嚴格控制進液量。但對尿量超過1000ml而又無水腫者,則不宜限制水的攝入。   飲食治療可使尿毒癥癥狀改善。對已開始透析治療者,應即改為透析時的飲食療法。   三 、必需氨基酸療法 如果GFR≤5ml/min,則每日蛋白攝入量減至20g ,這可進一步以繼續,故必須加上必需氨基酸(EAA)療法或者必需氨基酸及其α-酮酸在體內與氮結合成相應的EAA,EAA在合成蛋白過程中,可以利用一部分尿素,故可降低血中尿素氮的水平。低蛋白飲食和極低蛋白飲食加EAA和(或)其酮酸療法可減輕殘余腎單位的破壞,延遲尿毒癥的發生,故此療法的適應證僅為腎衰病人,而不宜用于慢性腎臟病無氮質血癥者。 EAA有口服制劑和靜脈滴注劑,一般用量為0.1~0.2g/kg.d,分3次口服或一次緩慢靜滴,能口服者以口服為佳。   四、中醫藥療法 在西醫治療基礎上,進行辨證論治加用中藥。脾腎陽虛者,四君子湯合金匱腎氣丸加減;肝腎阻虛乾,麥噴地黃丸加減;氣阻俱虛者,參芪地黃湯加減;陰陽俱虛者,地黃飲子加減。兼證有濕濁乾,在治本方中加化濕泄濁藥;有淤血者,加活血化淤藥。但在上述所有方劑中,均一律加入大黃(后下)8~12g,并承受患者的個體差異調整,務使每日排軟便2次為度,每日一劑,水煎服。大黃能攻積排濁,活血祛淤。它能延緩尿毒癥的發生。   五、并發癥的治療   (一)水、電解質失調的治療   1.鈣、磷失調的治療 如鈣磷乘積≥70,則易發生異位鈣化,不僅可引起軟組織鈣化,而且是腎功能惡化的誘因之一。成人的血清磷鈣乘積常保持在30~40之間,血鈣與血磷濃度之間存在著一定關系。口服活性維生素D 3(骨化三醇,calcitrol)0.25ug/d,在2~4周內增至0.5~1ug/d,可使空、回腸吸收鈣增加,有助于糾正低鈣血癥,再加上口服碳酸鈣,以降低血磷,則可控制鈣磷乘積。碳酸鈣是一種良好的腸道內磷結合劑,在進餐時服2g,既可減少磷的吸收,又可供給鈣,同時還有利于糾正酸中毒。氫氧化鋁凝膠也可用作磷結合劑,但長期服用可發生鋁中毒,引起癡呆、貧血、骨病等。此外應限制磷的攝入。宜經常監測血清鈣水平。   2.水、鈉平衡失調的治療 承受著腎功能的惡化,雖然每個腎單位鈉排泄分數增加,但腎衰患者還是易于受體液容量不足或增加的影響。即使輕度的體液容量不足,也可使腎功能惡化,故寧可保持輕微水鈉潴留狀態;雖然這可能引起容量信賴性高血壓,但其危險性有限,遠不及保持完全不浮腫的危險性大。若出現體位性低血壓,則不應限制鈉鹽的攝入。鈉鹽攝入應隨GFR下降而相應地減少,部分鈉可以碳酸氫鈉的形式補給。以便于同時糾正代謝性酸中毒。如果病人攝入鈉鹽過多,導致血容量過多,可用利尿劑如呋塞米(fursemide),必要時再聯合用噻嗪類利尿劑。但必須在腎尚能對利尿藥發生反應時應用才有效,如出現體液容量過多造成嚴重癥狀,且對常規治療無效,應緊急進行透析脫水。低鈉血癥和高鈉血癥的治療原則與非腎衰者相同,給予限制水分或輸入水分。低鈉血癥有精神神經癥狀、威脅生命者,可用5%氯化鈉溶液2.5ml/kg靜脈滴注。補高滲鹽水時,要密切監視心功能,如有條件,最好急作透析搶救。   3.高鉀血癥的治療 應首先判斷該高鉀血癥是否由于某些加重因素所致,如組織分解、酸中毒加重、藥物(螺內酯、氨苯蝶啶、持續使用含鉀藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-阻滯劑、非甾體抗炎藥)、發熱和(或)鉀攝入過多。如果血鉀僅中度升高并有上述加重因素,應首先治療引起高血鉀的原因。停止使用含鉀藥物和限制從飲食攝入鉀。如果高鉀血癥> 6.5mmol/L,出現心電圖高鉀表現,甚至骨骼肌無力,必須緊急處理:①1 0%葡萄糖酸鈣20ml,緩慢靜脈注射;②5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注,5min注射完;③靜脈注射25%~50%葡萄糖50~100ml,同時皮下注射胰島素6~12u。經上述處理后,應即作透析。   4.代謝性酸中毒的治療 在低鈉飲食的條件下,給予碳酸氫鈉。二氧化碳結合力在13.5mmol/L以上時,則可口服碳酸氫鈉1~6g,3次/d。但如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L,尤其伴有昏迷或大呼吸時,應靜脈補堿,迅速糾正酸中毒,一般無需將二氧化碳結合力提高到正常值,只糾正到17.1mmol/L(38vol%)便可。提高二氧化碳結合力1mmol/L,需給5%碳酸氫鈉0.5ml/kg。如因糾正酸中毒而引起低鈣,并發手足抽搐,可給予10 %葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注。   最后應強調指出一切難于處理的嚴重水、電解質和酸堿平衡平衡失調,透析療法均有效。   (二)心血管并發癥的治療 控制心血管并發癥有利于延長壽命。高甘油三酯血癥和高血壓是主要的危險因素,因會加速脈粥樣硬化和增加心血管病死亡率。   1.高脂血癥的治療 原則與其他高脂血癥者相同。如果要使用氯貝特或膽固醇合成抑制劑,其劑量須按GFR降低程度減少。   2.高血壓的治療 高血壓多數為容量信賴性,因此首先要減少血容量。消除水鈉潴留后,血壓多可恢復正常。如尿量較多,可慎重使用利尿劑,同時減少水和鈉鹽的攝入。在各種利尿劑中,以呋塞米效果較好。宜用較大劑量,如40mg,3次/d,必要時靜脈注射。如果利尿效果不理想,可用透析療法脫水。因在水鈉潴留時,降壓藥不能發揮作用(假性抗藥性),降壓藥的使用與一般高血壓,可用β-陰滯劑普萘洛爾(ropranold)等;鈣通道阻滯劑硝苯定(nifedipine)等以及直接擴張血管藥物肼肽嗪(hyar alagine);有時對口服卡托普利特別有效,但應慎防引起高鉀血癥。米諾地爾是一種直接擴張血管平滑肌的降壓藥,對某些難治性高血壓有效。極少數頑固性腎素依賴型高血壓無法控制,而危及生命時,可考慮雙腎切除并作腎移植。部分呈惡性高血壓者,其治療方法與一般惡性高血壓同。   3.尿毒癥性心包炎的治療 病人須住院,以防發生心包填塞。每天作血透約一周,積極透析后,心包炎可望改善。出現心包填塞征象時,應急作心包切開引流。如果出現血循環礙征象,經內科治療無效者,可行部分心包切除術。   4.心力衰竭的治療 方法與治療一般心力衰竭相似,但療效不夠滿意。 ①限制水、鈉的攝入;②使用較大劑量呋塞米利尿;③使用洋地黃類但療效常不佳,可選用洋地黃毒甙;④使用血管擴張劑如芐胺唑啉、硝普鈉等靜脈滴注;⑤透析超濾,以消除水、鈉潴留,是一種合理和有效的方法,用腹膜透析治療腎衰并發心力衰竭,其療效頗滿意。腹膜透析簡易安全,消除水、鈉潴留平穩確實,不加重心臟負擔。   (三)血液系統并發癥的治療 用維持性慢性透析,不論血液透析或腹膜透析,均能改善慢性腎衰的貧血。可能是因為透析能水清除血循環中某此抑制EPO發揮作用的因子。長期內科治療和輸血是治療貧血兩種常用方法。如血紅蛋白少于60g/L,則應予小量多次輸血。內科治療包括:①補充鐵劑:腎衰病人尤其是維持性血液透析者常有缺鐵,應給于口服硫酸亞鐵0. 3g,每天3次。如療效不理想,可定期靜脈注射右旋糖酐鐵。長期使用鐵劑應注意鐵負荷過度,可導致含鐵血黃素沉積平。使用EPO,可望鐵負荷過度得以糾正。②補充葉酸10mg,每天3次。特別是長期維持性透析時。③重組人類紅細胞生成素(rHuEPO,簡稱EPO)治療腎衰貧血,其療效顯著,可用于已作透析和還未作透析時。為使EPO充分發揮作用,可補足鐵后才使用E PO。此外,還應補足其它造血原料,如葉酸、維生素B12(500ug隔日肌注 1次)等。開始時,EPO每次用量為50ug/kg,每周用3次。除血液透析患者靜注較方便外,其余均應皮下注射。如血紅蛋白(Hb)每月增加少于20g/L, 或8周后紅細胞壓積(HCT)增加少于0.06,則須增加EPO的每次劑量約25u g/kg ,直到Hb上升至100~120g/L或HCT上升至0.30~0.35。此時EPO劑量可逐漸減少,每個月調整1次,每次減少EPO量約25ug/kg,務求維持Hb或HCT 在上述水平。該水平一般足以維持良好的生活質量。但如不用維持量EPO,停藥后不久,病人又會再發生貧血。EPO的副作用主要是高血壓、頭痛和偶有癲閑發作。嚴格控制Hb或HCT上升速度和水平,可減少甚至避免EPO的副作用。   (四)腎性骨營養不良癥的治療 積極減少磷潴留,在腎衰早期就應采取降磷措施,可防止大部分病人發生繼發性甲旁亢和尿毒癥性骨營養不良癥。對骨軟化癥可給予活性維生素D3口服或肌肉注射,療效頗佳;對尿毒癥性骨病所伴發的肌病性肌無力,以及纖維性骨炎也有一定療效,飲食中補充鈣對治療低鈣血癥有效。在治療中,要密切監測血磷和血鈣,防止鈣、磷乘積>70,以免發生異位鈣化。甲狀旁腺次全切除術對異位鈣化,纖維性骨炎有效。   (五)神經精神和肌病癥狀的治療 充分地透析可改善神經精神和肌病癥狀。腎移植成功后,周圍神經病變可顯著改善?钚暈谼3和加強補充營養可改善部分病人肌病的癥狀。使用EPO可能對肌病亦有效。   (六)并發感染的治療 尿毒癥病人發生感染時抗生素的選擇和運用原則,與一般感染相同,經由腎排泄的抗生素,可給予首次負荷劑量后,按 GFR調整其劑量。一些抗生素有較強的腎毒性,如氨基甙類抗生素,二性霉素B等,而在慢性腎衰的病人中,腎毒性增強;在療效相近的情況下,應選擇腎毒性最小的藥物。有些抗菌藥物不應使用,如桿菌肽、金霉素、呋喃妥因等。   (七)其他治療 ①糖尿病腎衰患者承受著GFR不斷下降,必須相應調節胰島素用量,一般應逐漸減少;②高尿酸血癥:如繼發于腎衰,無癥狀者不需治療,偶有發生痛風者,則需服用別嘌醇,但需按GFR下降程度相應減量;③皮膚搔癢:外用乳化油劑,口服抗組胺藥物,紫外線照射,控制磷的攝入和(或)強化透析,對部分病人有效。甲狀旁腺切除術有時對頑固性皮膚搔癢癥有效。   六、藥物的使用 腎衰時由于進入體內藥物不能順利地由尿排出,需經腎排泄的藥物,易在體內潴留,增加其副作用。因此,在用藥時應盡量避免作用腎毒性藥物。根據藥代謝與排泄途徑、肌酐清除率及透析對其影響等因素,決定藥物劑量。在臨床上首次可給予一次常人的藥物量,作為負荷量,以后按肌酐清除率決定其維持量。肌酐清除率一般可用血肌酐值計算,其公式為:血肌酐清除率(ml/min)=[(140-歲數)×體重(kg)]÷ [72×血肌酐(mg/dl)]。女性需乘以0.85。   七、追蹤隨訪 病人必須定期承受隨訪以便對病情發展進行監測。就診頻度取決于是否存在其他病癥,如高血壓、心力衰竭以及殘余腎功能惡化的速度。一般至少每3個月隨訪一次,就診時必須詢問病史,體檢,同時做必要的實驗室檢查:如血紅蛋白、白細胞計數、血尿素氮、血肌酐以及電解質等。清肌酐清除率可間接地反映GFR,從而能監測腎功能減退的進展速度。   臨床常以血肌酐濃度的倒數,作為反映腎衰患者病情發展的指標。當血肌酐濃度的倒數達到0.1或低(即血肌酐884umol/L或≥10mg/dl),或血尿素氮約35.7mmol/L(100mg/dl)時,需要考慮進行透析治療。   八、透析療法 透析療法可代替腎的排泄功能,但不能代替內分泌和代謝功能。血液透析(血透)和腹膜透析(腹透)的療效相近,但各有其優點和缺點,在臨床應用上可互補。治療的指征除上述血化學指標外,還有個體差異,應結合臨床綜合決定。當病人開始出現尿毒癥的癥狀,經中西醫結合治療無效時,便應透析治療。   (一)血液透析 血透前數周,應預先作動靜脈內瘺,這樣才能保證需要血透時內瘺已成熟可用。內瘺的位置一般在前臂,由于動靜脈瘺管的存在,所在部位的靜脈血壓升高,靜脈壁增厚和擴張,即所謂“動脈化”。因而,在長期間歇血透時,易用針頭穿刺作為血流通道。一般每周作血透 3次,每次4~6h。每次透析時間長短,視透析膜性能和臨床病情等綜合決定。在開始血透6周內,尿毒癥癥狀逐漸好轉,然而,血肌酐和尿素氮不會降到正常水平。貧血雖有好轉,但依然存在,腎性骨病可能在透析后,仍會有所發展。   (二)腹膜透析 持續性不臥床的腹膜透析(CAPD)則不影響工作,設備簡單,操作易掌握,安全有效,可在家中進行。故近十年來,采用CAPD 的病人與年俱增。作CAPD要將醫用硅膠透析管永久性地插入腹腔內,然后將透析液通過透析管輸入腹腔,每次輸入透析液約2L,停留約6h后,交換一次透析液。一天換4次透析液,每次花費時間約半小時,通常在休息時做,不影響工作和社會活動。因為CAPD是持續地進行透析,對于中分子物質以及磷清除較佳,且尿毒癥毒素被持續地清除,不似血透具有波動性。因而,病人也感覺舒服。對尿毒癥的療效,與血透相同。雖然CAPD的裝置和操作已有很大改進,例如使用O型或Y型管組,腹膜炎已大為減少,但腹腔感染仍是CAPD最主要的并發癥。很多作CAPD的病人到現在已存活超過5年,治療效果相當滿意。醫療費用與血透大致相等。尤其用于兒童、心血管功能不穩定的老年人,糖尿病腎病以及作動靜脈內瘺有困難者。曾經作過血透及CAPD的病人,往往更愿意選擇作CAPD。   九、腎移植 慢性腎衰應考慮作腎移植,成功的腎移植可恢復腎功能,糾正尿毒癥的許多代謝異常。移植腎可由尸體供腎或由親屬提供(由兄弟姐妹或父母供腎),在我國則以前者居多。腎移植后長期應用免疫抑制藥物,以防排異反應,常用藥物為激素、環孢素A和(或)硫唑嘌呤等。ABO 血型配型是主要的,但目前要求更高,要在HLA配型合適的基礎上,選擇供腎者,HLA配型佳者,腎移植效果較好。

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